| 病歷資料申請： |
◎請務必詳讀申請說明及流程
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網路申請 |
現場申請 |
| 受理
時間 |
24小時 |
星期一～星期五：上午8：00至下午17：00 |
| 申辦
地點 |
網路申請
https://
sysint.csh.org.tw/
ChartApplyRecord/
Apply.aspx |
門診或事務室一樓櫃台 |
申請
流程 |
1.點選網路申請
https://
sysint.csh.org.tw/
ChartApplyRecord/
Apply.aspx
2.填寫網路申請書單，
確認申請資料正確，
提交申請
3.每日14:00收件，
確認申請內容
並回覆申請人可取件日期 |
1.填寫申請書。
2.承辦人核對證件。
3.等待抽調病歷：確認影印內容、開立繳費單。
4.繳費。
5.憑收據取件。 |
作業
時程 |
1.檢查檢驗報告複製本、
英文病歷摘要：
以一個工作天內
交付病人為原則，
最遲不超過三個工作天
2.全本病歷複製本、
中文病歷摘要：
三日至七日工作天
交付病人為原則
3.遇週六、日及國定假日
停診順延辦理 |
病歷或報告影印；均為「當日取件」但若病歷頁數過多，需較長之行政處理時間，將另與申請人協商擇日取件(如為出院病人，建議至少出院3天後，再辦理出院病歷摘要之申請） |
| 取件
方式 |
1.網路申請者，
請攜帶病人及代理人身分證正本
或護照正本及相關證件正本
至事務室一樓病歷資料申辦櫃台供查驗、
影印留存（詳見應附文件），確認身分證明文件及批價繳費後取件
2.取件時間為週一至週五08:00~17:30
（週六、日及國定假日停診皆無服務) |
1.請攜帶病人及代理人身分證正本或護照正本及相關證件正本至事務室一樓櫃台供查驗、影印留存（詳見應附文件），確認身分證明文件及批價繳費後取件
2.避免久候，亦可採郵寄方式(郵資50元)寄至國內指定地點 |
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| 申請人及應備妥相關證件： |
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資料及申請人 |
具備文件 |
| 本人申請 |
身分證正本或護照正本。 |
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代理人申請 |
| A. |
病人身分證正本或護照正本。 |
| B. |
病人之委託同意書。 |
| C. |
代理人身分證正本或護照正本。 |
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| A. |
病人身分證正本或護照正本(未成年者得提供戶口名簿正本)。 |
| B. |
法定代理人身分證正本或護照正本。 |
| c. |
與病人之關係證明（含詳細記事欄之戶口名簿正本或保留完整記事欄之戶籍謄本(3個月內)正本、法院裁定書等正本 。 |
| ◎如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。 |
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| A. |
具繼承權者之身分證正本或護照正本 。 |
| B. |
與病人之關係證明文件正本 。 |
| C. |
病人除戶證明（保留完整記事欄之除戶謄本正本或死亡證明書正本）。 |
| ◎如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。 |
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備註：
※ 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不能視同上項所稱之委託書，請保險公司以公函方式辦理。 |
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收費標準： |
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1. |
紙本報告：10張以內200元，第11張起，每張加5元。中文病歷摘要：每科每份650元，同一份加印每頁5元。 |
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2. |
電子病歷光碟：單項紀錄200元，第二至六項紀錄每增加一項增加50元，七項以上為500元，超過一片光碟，
每片加收100元。二張光碟片以上費用上限為 600元。 |
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3. |
醫學影像光碟：每一檢查拷貝收費200元，同一張光碟內，每增加拷貝一筆檢查，加收100元，上限為500元。
需使用到二張光碟片以上每增加一片光碟，加收100元。 |
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| 文件下載：病歷資料申請單 (Word下載) (PDF下載) |
| 病歷資料申請委託同意書 (Word下載) (PDF下載) |
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補充說明：保險公司病歷查詢，請檢附公文及委託保險公司查詢病歷資料病人同意書申請 |
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保險公司同意書下載：委託保險公司查詢病歷資料同意書 |
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